Formulir Pendaftaran Anggota | Portal Komunitas Pengajar Penulis Jawa Barat

Nama Lengkap

NIK (Nomor KTP)

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Kode Pos

Nomor HP

Password

Jenis Pendaftaran

Silahkan lakukan pembayaran sebesar:

Ke Nomor Rekening

Bank

Atas Nama

Simpan dan unggah foto bukti transaksi pembayaran di sini! Gambar/foto yang diizinkan hanya format JPG bukan file PDF dengan ukuran maksimal 1MB.

Sudah terdaftar? MASUK di sini!